Personnaliser des modèles de notes en utilisant des instructions claires

Indiquez à CoeurWay la façon dont vous souhaitez que vos notes soient générées !

Le créateur de modèle intégré à CoeurWay est un outil essentiel pour assurer la pertinence et la qualité de vos notes cliniques. Conçu pour s’adapter aux besoins propres à chaque type de consultation ou de rapport, il génère des modèles de notes qui reflètent fidèlement vos attentes et vos contraintes. En plus d’améliorer la cohérence et la clarté de vos notes, l’ajout d'instructions ciblées permet de réduire considérablement le nombre de corrections nécessaires dans la version finale.

Étape 1 - Créer vos modèles personnalisés

Débutez par créer vos modèles de notes personnalisés en utilisant le créateur de modèle.

Étape 2 - Ajouter des instructions claires à l’IA

En mode édition d’un modèle de note, le champ Description de chaque section permet de donner à l’IA des instructions précises pour générer la note. Il vous permet de :

• Définir la structure de la note selon vos habitudes cliniques.

• Ajouter des règles conditionnelles ( ex. : « Si je mentionne X, ajoute Y »).

• Indiquer l’objectif de la section (ex. : résumé, plan, justification).

Structure recommandée d’instruction

1. Clair et direct : Court, précis, l’IA n’a pas d’ambiguïté.
   Exemple : « Inscrit tous les résultats de laboratoire mentionnés, avec le nom du test, la valeur et les unités. »

2. Contextualisé : Le contexte (spécialité + type de suivi) guide la forme de la réponse.
   Exemple : « En cardiologie, pour une consultation de suivi d’hypertension, présente la tension artérielle avec position du patient et compare-la à celle de la dernière visite. »

3. Comportemental : Règle conditionnelle explicite, comportement attendu clair.
   Exemple : « Si un résultat de laboratoire est en dehors des valeurs de référence, alors indique-le et ajoute une phrase d’interprétation clinique. »

4. Orienté sur le résultat attendu : Résultat attendu bien défini (forme + contenu).
   Exemple : « Génère un résumé synthétique de trois lignes qui inclut la plainte principale, un fait objectif clé (examen ou laboratoire) et le plan décidé. »

Exemples d’instructions efficaces pour des contextes précis

• Variables de laboratoire, valeur et interprétation
  Inclure pour chaque paramètre de laboratoire : nom complet, valeur chiffrée avec unités SI, intervalle de référence si mentionné, date/heure du prélèvement et interprétation clinique en une phrase (ex. : « ferritine 18 µg/L, bas, compatible avec carence martiale »). Ne jamais résumer en « normal/anormal » seulement.

• Médication complète et changements
  Lister pour chaque médicament : nom générique, dose, forme, voie, fréquence, indication, date de début/fin, observance, effets indésirables et tout changement décidé aujourd’hui avec justification. Inclure également les allergies et réactions. Si une dimension manque, demander un rappel.

• Discussion autour de la médication
  Inclure dans la section Plan de traitement et recommandations toute discussion sur la médication, même en l’absence de prescription. Préciser si un traitement pharmacologique a été envisagé, discuté, accepté, refusé ou différé.

• Signes vitaux et mesures avec unités
  Documenter TA (position, bras), FC, FR, T°, SpO₂, taille, poids, IMC et tour de taille. Préciser les unités et le contexte (assis/couché). Signaler les valeurs critiques et la tendance si une série est disponible.

• Histoire de la maladie structurée
  Reformuler l’HMA en incluant : mode d’apparition, facteurs aggravants/soulageants, symptômes associés, contextes pertinents (profession, grossesse, voyage), essais de traitement et réponse, ainsi que l’impact fonctionnel.

• Examen physique par systèmes
  Documenter les constatations positives et négatives pertinentes par système. Inclure les manœuvres cliniques spécifiques (ex. : signe de Murphy, Ottawa ankle rules) et les gradations standardisées (ex. : force musculaire 4/5). Éviter d’utiliser uniquement le terme « normal » sans précision.

• Plan d’investigation traçable
  Préciser pour chaque test ou imagerie : indication clinique, priorité, lieu si connu, consentement/explications données et lien avec les hypothèses diagnostiques. Inclure les codes ou termes normalisés si disponibles (ICD-10-CA/CCI/SNOMED CT).

• Plan thérapeutique et suivi
  Décrire les traitements pharmacologiques et non pharmacologiques, les objectifs, les paramètres de sécurité/monitoring, les enseignements remis et les critères de réévaluation d’urgence. Documenter la date/lieu du suivi et le professionnel responsable.

• Instructions au patient (teach-back)
  Résumer sous la forme : « J’ai expliqué que… » et « Le patient a reformulé… ». Consigner les documents remis (dépliants, liens), les préférences du patient et les barrières anticipées.

• Consentement et confidentialité
  Documenter le type de consentement (implicite/explicite), la finalité (collecte, usage, divulgation), la discussion des risques/bénéfices/alternatives et toute restriction demandée par le patient, conformément à PHIPA/PIPEDA.

• Coordination des soins et consultations
  Indiquer les spécialistes ou intervenants contactés, le mode de communication (eConsult, téléphone, lettre), le résumé de la question clinique, les informations transmises et l’accord du patient.

• Contexte légal et exigences minimales du dossier
  Vérifier que la note inclut : identifiants du patient (nom, DDN, numéro de carte de santé si applicable), date/heure de la rencontre, identifiant du clinicien et du lieu, ainsi que la mise à jour du sommaire lorsque nécessaire.

• Social, risques et déterminants de la santé
  Documenter tabac, alcool, substances, logement, sécurité alimentaire, emploi, soutien social et accès au transport. Préciser leur pertinence par rapport à la plainte et aux choix thérapeutiques.

• Langue et interprète
  Documenter la langue de préférence, l’utilisation d’un interprète (nom/ID/plateforme) ou la présence d’un accompagnant, ainsi que l’impact sur le consentement et la compréhension.

• Téléconsultation
  Préciser la modalité (téléphone/visioconférence), la qualité de la connexion, les limitations de l’examen, les mesures d’identification du patient, l’emplacement de chacun et le consentement spécifique à la télémédecine.

• Grossesse, pédiatrie et dosages
  Si enceinte/allaitement ou patient pédiatrique : consigner les informations obstétricales pertinentes (GA), le poids actualisé (kg), les calculs de dose (mg/kg) et les sources de référence si citées.

• Sécurité et rétention des dossiers
  Confirmer que tout échange de documents ou notes est effectué de manière sécurisée. Noter toute demande d’accès ou correction du dossier et les actions entreprises. Respecter les règles de transfert et de rétention.

• Scores et règles de décision
  Inclure le nom du score (ex. : Wells, CHA₂DS₂-VASc), les variables clés, le résultat numérique et l’implication clinique (ex. : « Wells 5 = probabilité modérée → D-dimer/CT »).

• Résumé clinique en 3 lignes
  Terminer par « En résumé : » suivi de :
  1. problème/situation,
  2. preuves clés (symptômes, examen, laboratoires avec chiffres),
  3. décision/plan et suivi.

• Humeur et affect
  Documenter séparément l’humeur rapportée par le patient (ex. : triste, anxieux, irritable) et l’affect observé par le clinicien (ex. : congruent, plat, labile). Éviter de résumer par un seul adjectif vague comme « normal ».
• Sommeil, appétit et énergie
  Inclure des informations sur le sommeil, l’appétit et le niveau d’énergie, même si rapportés comme stables, car ces variables sont essentielles pour le suivi longitudinal en santé mentale.
• Fonctionnement social et occupationnel
  Décrire le fonctionnement global du patient (travail, études, relations, autonomie), en mentionnant tout changement récent. Inclure ces détails même s’ils semblent secondaires dans la conversation.
• Adhérence et effets secondaires
  Noter pour chaque traitement psychotrope : observance médicamenteuse, effets secondaires subjectifs et perception d’efficacité. Si le patient a arrêté ou modifié la dose de lui-même, le consigner clairement.
• Liste complète des problèmes actifs
  Générer une liste structurée de tous les problèmes de santé actifs abordés durant la consultation, même s’ils sont secondaires ou stables. Pour chaque problème, indiquer brièvement l’évolution, le traitement actuel et toute décision ou changement pris aujourd’hui.
• Médication, interactions et adhérence
  Documenter l’ensemble des médicaments (ordonnés, en vente libre, naturels) avec dose, fréquence, indication, observance et effets secondaires. Inclure les changements récents, les ajustements faits lors de la consultation et toute interaction ou contre-indication discutée.
• Fonctionnalité et déterminants gériatriques
  Intégrer systématiquement des éléments de fonctionnement (AVQ, AIVQ, mobilité, cognition, chutes, continence, nutrition, soutien social). Mentionner tout changement depuis la dernière visite et son impact sur la prise en charge globale.
• Éléments négatifs mentionnés
  Dans la section Examen, inclure aussi les éléments négatifs observés ou explorés (ex. : absence de symptômes anxieux majeurs, pas de signes neurologiques anormaux, pas de comportements agressifs observés). Documenter explicitement ce qui a été évalué et trouvé non significatif afin d’appuyer le raisonnement clinique.